الموضوع: نمــــــــــوذج دراسة حالة ....طريقة اكلنيكية

السلام عليكم
اقدم لكم هذا النموذج عن كيفية دراستي للحالات النفسية التي تتقدم الى العيادة للفحص والمتابعة


مكتب الفحص النفسي و المتابعة


رقم الملف: .......................

*البيانات الشخصية :
*الاسم:........................................... .اللقب:....................................الجنس:. ..........................................
*تاريخ الازدياد:......................................... ......... مكان الميلاد :................................................. ............
العنوان........................................... .................................................. .................................................
*المستوى التعليمي:...............................الحالة الاجتماعية:....................كم عدد الأولاد.................................
المهنة :..............................
• معلومات عن مشكلة المريض :

1- المشكلة الحالية كما يعبر عنها المريض : ( كلام المريض )
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ......................
2- ماهي مدة استمرار هذه المشكلة ؟
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..
3- كيف بدأت أعراض المشكلة ( فجأة أم بشكل تدريجي )؟
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ......
4- هل سبقت المشكلة حوادث معينة ؟
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..
5-هل لحقت بالمشكلة مشاكل حياتية ؟
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..
6-هل عالجت سابقا ً من نفس المشكلة ؟
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .
7- أين ؟ وما هو نوع العلاج ؟
.................................................. .................................................. .................................................. ..................
8- هل تحسن بشكل كلي أم جزئي ؟
.................................................. .................................................. .................................................. .................
9- هل تعاني من أمراض عضوية حاليا ً ؟
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ......



التاريخ النفسي المرضي السابق :

1-هل عانيت من أعراض نفسية سابقة ؟ وماهي هذه الأعراض ؟
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..
2- هل ذهبت إلى طبيب أو أخصائي أو مستشفى ؟
.................................................. .................................................. .................................................. ..................
3-طبيعة العلاج:

4- هل تناولت سابقا ً أدوية نفسية : نعم ( ) لا ( )
5- هل تحسنت : نعم ( ) لا ( )
6- هل مازلت تتعاطى الأدوية حتى الآن: نعم ( ) لا ( )
• التاريخ الطبي :
1- هل عانيت من أمراض عضوية : نعم ( ) لا ( )
.................................................. ................................
2- متى كان ذلك : .................................................. .....
3- هل تعرضت إلى أصابة أو حادثة ما : نعم ( ) لا ( )
.................................................. ................................
4- هل تعاني من مرض عضوي مزمن : نعم ( ) لا ( )
.................................................. ................................
• التاريخ العائلي :
1- هل توجد حالة مشابهة بالأسرة : نعم ( ) لا ( )
.................................................. .................................................. .................................................. ..................
2- هل توجد أمراض نفسية أو عقلية في الأسرة : نعم ( ) لا ( )
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ......
3- هل توجد أمراض عضوية بالأسرة : نعم ( ) لا ( )
.................................................. .................................................. .................................................. ..................
5- عدد أخوه المريض الأشقاء وترتيبه بينهم :
عدد الأخوة : ...................... عدد الأخوات : ..................
ترتيب المريض بينهم : .....................
6- عدد أخوه المريض الغير أشقاء :
عدد الأخوة : ...................... عدد الأخوات : ..................
7- علاقة المريض بالآخرين :
الأب : .................................................. .........................
الأم : .................................................. .........................
الأخوه : .................................................. ......................
الأخوات : .................................................. ...................
الأقرباء : .................................................. .....................
أصدقاء العمل : .................................................. ...................
أصدقاء آخرون : .................................................. .....................



8- المناخ الأسري العام :
متربط أو مستقر ( ) متفكك ( ) انفصال ( ) طلاق ( )
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ......
• الوضع الأقتصادي :
- الوضع المعيشي للمريض : عالي ( ) متوسط ( ) منخفض ( )
- السكن : ملك ( ) إيجار ( )
- نوع السكن : شعبي ( ) شقة ( ) دور ( ) فيلا ( )
9- تعاطي المواد الإعتمادية :
الكحول ( ) المخدرات ( ) السجائر ( ) الشمة ( )
• فحص الحالة العقلية :
1- المظهر والسلوك العام :
- نظيف وأنيق نعم ( ) لا ( )
- ملابس غير مناسبة نعم ( ) لا ( )
- بنية الجسم بدين ( ) خامل ( ) حيوي ( ) نحيل ( )
- النشاط النفسي – الحركي :
بطيْ ( ) متأخر ( ) مندفع ( ) حركات تلقائية ( )
تكرار- حركات آليه نمطية ( )
- التواصل البصري : قوي ( ) متوسط ( ) ضعيف ( )

2- كلام المريض :
أ – السرعة : سريع ( ) بطيء ( ) عادي ومفهوم ( )
ب- كم الكلام : قليل ( ) كثير ( ) منعدم ( )
ج- الحجم نبرات الصوت : مرتفع ( ) منخفض ( )
د- النطق : واضح ( ) غير واضح ( )
3- المزاج :
- قلق ( )
- مكتئب ( )
- متقلب ( )
- منتش ٍ ( )
- معتدل المزاج ( )
- سعيد ( )

• شدة الحالة المزاجية 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4-وجدان ( التعبيرات التي تظهر على المريض ):
أ‌- الزهو ( )
ب‌- حيرة وأرتباك ( )
ت‌- تقلب أو تغير الحالة المزاجية ( كما يشاهدها الاختصاصي ) ( )
ث‌- مبكم ٍ ( )
ج‌- مسطح غير معبر، أو متلبد ( )
ح‌- مناسب أو مطابق للحالة المزاجية التي قررها المريض ( )
خ‌- غير مناسب أو غير مطابق للحالة التي قررها المريض ( )
5- الأفكار :
شكل الأفكار : مفهوم مترابط ( ) غير مفهوم ومتربط ( ) فقدان الترابط ( )
لغة جديدة غير مفهومه ( أستحداث كلمات ) ( )
طيران الأفكار ( ) متحفظ ( ) أكثر شمولية ( )
خارج عن الوضوع ( ) مميزة وتدل على فهم عميق ( ) حشو أو إسهاب في الكلام ( تفاصيل )
- مجرى الأفكار :
سريع ( ) بطيء ( ) ضعيف أو شحيح ( ) أبكم ( ) منغلق التفكير ( )
ج- مضمون الأفكار :
1- أفكار وسواسية ( ) 2- أفكار هذاءات( توهمات ) ( )
3- أفكار انتحارية ( ) 4- أفكار أيذاء الذات ( )
5- أفكار متعالية،غلو، غطرسة ( ) 6- أفكار أضطهاد ( )
7- أفكار عظيمة ( ) 8- أفكار تأثير ( )

9- أفكار ذنب ( ) 10- أفكار غير واضحة ( ) 11- أفكار غريبة أو شاذة ( )

1- الأدراك والوعي :
أ-مضطرب ( ) ب- غير مضطرب ( )
ت -هلوسات : ( )
2- سمعية ( ) بصرية ( ) لمسية ( ) شمية ( ) ذوقية ( )
3- الأوهــــــــــــام
ث- الأوهام أو الخداع ( ) ج- تغير في إدراك الأشاء ( ) خ – أحساس بألم ( )
4- الوعي بالزمان والمكان :
مضطرب ( ) غير مضطرب ( )
5- الانتباه والتركيز :
سليم ( ) غير سليم أو مضطرب ( ) شرود –سرحان ( ) تشتت ( ) أنشغال ( )
6- الذاكرة :
مضطربه ( ) غير مضطربه ( ) ضعف الذكراة القربية المدى ( ) ضعف الذكراة البعيدة المدى ( )
فقدان ذاكرة شديد ( )

11- الاختبارات النفسية :

.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..... - تفسيرها من قبل الأخصائي :
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ......

12- التشخيص العام للحالة :................................................. .................................................. .........
.................................................. .................................................. ............................................
.................................................. .................................................. ............................................
.................................................. .................................................. ............................................
13- التوصيات :
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ........................
اسم و توقيع الأخصائي النفساني : .............................


ولك الاختيار في اعتماد هذا النموذج.........................سلام مع اجمل التحيات